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试论举证责任倒置在医疗纠纷诉讼中的适用*

周 明
（ 四川师范大学法学院 成都 610110 ）


内容提要：在医疗事故纠纷的案件中，医疗机构具备专业知识和技术手段，掌握的相关证据材料具有较强的证明能力；而患者则处于相对弱势的地位。为正确认识和对待这一对矛盾，本文从医疗事故本身着手，对举证责任、举证责任倒置以及医患双方的责任分配等问题作了一些初步的探讨。
关键词：医疗事故；举证责任；举证责任倒置；举证责任分配
一、引言
从2002年9月1日起，我国开始实行《医疗事故处理条例》，该条例较1987年颁布的《医疗事故处理办法》作了较大改动。尽管该《条例》已经出台了一年左右，但人们对医疗事故处理的讨论并没有结束。笔者通过这段时间在重庆市沙坪坝区人民法院的实习，接触到一些有关医疗纠纷案件，让我也萌生出参与这一讨论的念头。笔者就举证责任倒置在医疗纠纷诉讼中的适用这一话题，谈了一些自己的见解和主张。
二、医疗事故概念及构成要件
1.医疗事故的概念
《医疗事故处理条例》第二条规定：“本条例所称的医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”
2.医疗事故的构成要件
根据国务院有关医疗事故处理法规的精神，我认为医疗事故责任的构成要件必须包括以下内容：
第一，从行为主体上看，医疗事故的行为人必须是医疗机构以及经过考核和卫生行政机关批准或承认，取得相应资格的各级各类卫生技术人员。有的学者认为，在这里我们应该明确两个问题：首先，在除医务人员外，与诊疗护理有关的行政管理人员、工程技术人员和后勤人员，他们不具有从事医疗护理的资格，故不能成为该责任的行为主体。二是不具有行医资格的人在行医时造成患者人身损害的，如“乡村医生”、“巫婆医生”等非法行医所造成的损害，也不能产生医疗事故责任。对此，《医疗事故处理条例》第六十一条规定：“非法行医，造成患者人身损害，不属于医疗事故。触犯刑律的，依法追究刑事责任；有关赔偿由受害人直接向人民法院提起诉讼。”
第二，从主观方面上看，医疗事故的行为人必须有诊疗护理的过失。医务人员没有这种过失的，不构成医疗事故责任。这种过失行为分为两种：一种是疏忽大意所引起的过失。这是在医疗事故发生中，根据行为人相应职称和岗位责任制要求，应当预见和可以预见到自己的行为可能造成患者的危害结果，因为疏忽大意而未预见到、并致使危害发生的；二种是由于自信引起的过失。这是指行为人虽然遇见到自己的行为可能给患者导致危害的结果，但是轻信借助自己的技术、经验能够避免，因而导致了判断上和行为上的失误，致使危害发生的。具体地讲，具有下列情形之一的，应当认定医疗人员具有医疗过失行为：
1） 有涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料行为的。《医疗事故处理条例》第九条明确规定：“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。”因此，医疗机构及其医务人员违反这一规定，即为有过失；
2） 未尽到必要说明义务。《医疗事故处理条例》第十一条明确规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。”如果医疗机构及其医疗人员在医疗活动中没有尽到必要的说明义务，即为有过失。
3） 违反医疗服务职业道德的。
第三，从其性质上看，构成医疗事故过失行为必须具有违法性。其违法性表现在医务人员的医疗护理行为违反了医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。《医疗事故处理条例》第五条明确规定医疗机构及其医务人员有“严格遵守医疗卫生管理法律、行政法律、部门规章和诊疗护理规范、常规”的义务。
第四，从时间上看，必须发生在医疗活动中。国务院制定的《医疗事故处理条例》第二条明确规定了医疗事故是指“在医疗活动中，”因医务人员诊疗护理过失造成的后果。“在医疗活动中，”是医疗事故发生的时间特征。相反，在医疗活动之外，均不应认定为医疗事故。
第五，从产生的后果上看，须造成患者的人身损害。医疗事故所侵害的是患者的人身权。因此，只有造成患者的人身损害，才能产生医疗事故责任。即《医疗事故处理条例》所规定的。必须是“直接造成病员死亡、残废、组织器官损害导致功能障碍的。”不及这种程度，不能认定为医疗事故。
第六，从相互关系上看，医疗机构就医疗行为与损害结果之间必须有直接的因果关系，才能认定为医疗事故。也就是说，医疗行为是导致患者人身损害发生的原因。在医疗事故责任中，因果关系的认定与医疗过失的认定一样，须采用举证责任倒置的方法。即由医疗机构举证证明医疗行为与患者人身损害之间不存在因果关系。如果不能证明，即应认定两者之间具有因果关系。如果对于医疗行为与患者人身损害之间是否存在因果关系有争议的，可以通过负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。最终来确认这种因果关系的存在性，若最终鉴定的结果为医疗行为与患者人身损害之间没有因果关系，则不能认定为医疗事故。
三、举证责任内涵及法律特征
1.举证责任的含义
举证责任（Burden of proof, 又称证明责任）的含义，学术界有不同的理解。
在英美法系，美国学者迈克尔·贝勒斯主张，证明责任包括举证责任和说服责任（即论证责任）。证明责任原则有：举证责任，应由提出争执点的当事人承担，但对方当事人有取得和控制证据的特殊条件而使举证有失公平的情况除外；说服责任，应当由举证的当事人承担。除为避免判决给对方当事人造成更大的道德错误成本而需要更高的标准外，证明证据较为可靠即可。
在大陆法系，一些学者普遍认为，举证责任应包含两方面的含义；一是指主观的举证责任，即提供证据，为当事人的义务。二是指客观上的举证责任，即实质上的结果责任，由不能举证的当事人承担诉讼上的不利后果。
我认为根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的精神，我们也可以这样简单地理解为：举证责任是指当事人对自己提出的主张，有提出证据并加以证明的责任。它的内容包括：一是行为责任，就是由谁来举证；二是后果责任，就是举证不能或举证不足的后果究竟由谁来承担。具体包括：当事人对自己提出的主张，应当提出证据；当事人对自己提供的证据应该加以证明，以表明自己所提供的证据能够证明其主张；若当事人对自己的主张不能提供证据或对提供的证据不能证明自己的主张，将可能导致法院对自己的不利判决，即承担败诉的法律后果。
2.举证责任的法律特征
我国的著名法学家、民事诉讼法学的权威学者江伟在他主编的《民事诉讼法学》中，对举证责任的法律特征这样讲述到：
第一，举证责任既是当事人在待证事实真伪不明时所承担的一种不利诉讼结果的风险，也是法院在事实真伪不明时的一种裁判规范。对当事人而言，待证事实真伪不明，一方当事人承担不利诉讼结果的风险，或称之为负担；
第二，举证责任是法律抽象加以规定的责任规范，不会因为具体诉讼的不同或当事人的态度不同而发生变化。证明责任的分配或承担在诉讼发生之前就存在于法律之中。只是在案件的审理中，出现了待证事实真伪不明时，它的作用才表现出来。因此，证明责任是法律预置的规则；
第三，证明责任只有在待证事实真伪不明时才适用。案件事实能够被证实或被证实的不能依据证明责任进行裁判。“真伪不明”的含义是：（1）、该事实属于要证事实，需要证明；（2）、在作出裁判之前，所有证明手段都已经穷尽、法官仍不能判断真伪。“真伪不明”一般指的是案件而不是法律。
换言之，我们可以把举证责任的法律特征简单、通俗地概括为以下四个方面：
首先，举证责任是当事人的责任。当事人包括原告、被告、第三人。
其次，人民法院在这一活动中，只是一个裁判者，并不充当举证责任主体的角色。
再次，举证的对象是在诉讼之前发生的，这是其显著的时间特征。如果证明对象是发生在诉讼活动过程之中，那么这些证据的证明力就受到严重削弱，因为它们可能存在“伪造”的嫌疑。
最后，并非当事人所主张的事实均属于举证责任范围。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》：一方当事人对另一方当事人陈述的事实和提出的诉讼请求明示承认的，众所周知的事实和自然规律及定理，根据法律规定或已知事实能指出的另一件事实，已为人民法院发生法律效力的裁决所确定的事实，已为有效公证书所证明的事实，这些均可以免除当事人的举证责任。也就是说，只有在待证事实真伪不明时才适用举证责任。
四、举证责任“倒置”在医疗侵权纠纷中的适用
从2002年4月1日起，在我国因医疗行为侵权的诉讼中，开始实行举证方式上的改革。患者将不再承担对医疗行为与损害结果的因果关系以及医疗过程有无过错的举证责任，而改由医疗机构来承担。这一转变来源于2001年12月21日公布的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》。其规定为：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系以及医疗过程有无过错承担举证的责任。这与《民事诉讼法》中“谁主张，谁举证”的方式正好相反，即一方当事人提出的主张而由对方当事人承担举证责任。这就是通常被称为的“举证责任倒置”。
1.关于“举证责任倒置”在医疗侵权纠纷中适用的合理性
在医疗行为引起的侵权诉讼中，施行“举证责任倒置”的法理依据，主要是医患双方地位不平等和医患双方的信息不对称，导致患方举证困难。实施新的举证规则后，必将对医疗纠纷诉讼产生重要影响。
根据《民事诉讼法》之规定，人民法院在处理一般的人身损害赔偿案件中，依据举证责任分配的一般原则：即“谁主张，谁举证”。而在医疗事故赔偿的案件中，患者的确存在举证方面的障碍。为平衡当事人利益，更好地实现实体法保护受害人的立法宗旨。自2002年4月1日起实行的最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》对于因医疗行为引起的侵权诉讼确立了“举证责任倒置”的分配原则。有的学者把确立“举证责任倒置”的分配原则的原因归纳为：其根本原因在于医患双方信息不对称，具体表现在三个方面：
首先，医疗服务具有专业性强、技术性高的特点，在通常情况下，患方不可能具备相应的医疗知识，对医疗单位制定的规章制度、诊疗护理常规难以了解，因此无法提出证据证明医护人员在诊疗护理中有过失行为。
其次，诊疗护理虽都有病历记载，但这些病历都在医师或医院的实际控制和支配之中，患者无法接近或获取。即使卫生部在《关于〈医疗事故处理办法〉若干问题的说明》中，对病历的保管与查阅作出过规定，对患方也是大为不利的。
再次，有些情况下，如患者处于无意识状态、死亡等情况，对医疗行为有无过失不可能认知，也就更不可能举证。以上三条理由，最终说明：患者无法窥知医方控制领域内所发生的事件经过，通常处于无证据状态，而医方对于自己领域内所发生的侵权行为，较容易了解真相，也更能接近或占有证据。
综上所述，“举证责任倒置”的规定是公平公正解决医疗诉讼案件的需要，所以最高人民法院的司法解释明确规定将过错和因果关系两项事实实行举证责任倒置是有其合理性的。
2.应当正确识别“倒置”
浙江省杭州市人民政府


杭州市人民政府令

第170号


《杭州市保安服务管理办法》已经市人民政府常务会议审议通过，现予发布，自发布之日起施行。

市 长：仇保兴

二ＯＯ一年九月十二日


杭州市保安服务管理办法

第一章 总 则

　　第一条 为加强对保安服务业的管理，规范保安服务行为，发挥保安服务组织协助公安机关维护社会治安的作用，根据国家有关规定，结合本市实际，制定本办法。
　　第二条 凡在杭州市行政区域内从事保安服务的单位和个人，必须遵守本办法。
　　第三条 本办法所称的保安服务组织，是指依法设立的保安服务公司和内部保安组织。保安服务公司，是指为社会提供专业化有偿安全防范服务，维护服务目标安全，协助公安机关维护社会治安的特殊服务性企业。
　　内部保安组织，是指社区、机关、团体、企事业单位及社会组织设立的从事内部守护巡逻等工作的安全防范组织。
　　本办法所称的保安人员，是指被保安服务公司或社区、机关、团体、企事业单位及社会组织聘用，依照本办法规定从事保安服务工作的人员。
　　第四条 从事保安服务的单位和个人必须遵守有关法律、法规和规章的规定，维护国家利益、社会公共利益和公民的合法权益。
　　第五条 杭州市公安局负责对全市保安服务业依法实施监督管理。
　　各区、县（市）公安机关负责对本辖区内保安服务业的监督管理。

第二章 保安服务组织

　　第六条 保安服务公司依据国家有关规定及本办法设立，并依据企业登记的有关规定进行登记。
　　第七条 设立保安服务公司，应当具备下列条件：
　　（一）有符合国家法律、法规规定的名称、章程和组织机构；
　　（二）有符合国家规定并与服务范围相适应的注册资金；
　　（三）有固定的经营场所和必备的设备、设施；
　　（四）有一定数量的保安人员和专业技术人员；
　　（五）国家规定设立企业法人的其他条件。
　　第八条 保安服务公司依法向社会提供下列保安服务项目：
　　（一）机关、团体、企事业单位、居民住宅区、公共场所的安全守护；
　　（二）货币、有价证券、金银珠宝、文物、艺术品及其他贵重物资和爆炸、化学等危险物品的押运；
　　（三）展览、展销、文体、商业等活动的安全保卫；
　　（四）研制开发、推广应用各类安全技术防范产品，承接各类安全技术防范系统工程，并提供相应的技术服务；
　　（五）安全防范咨询服务；
　　（六）其他经公安机关许可的安全防范服务项目。
　　第九条 保安服务公司禁止从事下列活动：
　　（一）提供个人人身保安服务；
　　（二）经营各类枪支、弹药、管制刀具及公安机关明令禁止的器械；
　　（三）经营人民警察的警用标志、制式服装和警械；
　　（四）经营国家明令禁止的其他器材、物品。
　　第十条 保安服务公司具有独立法人资格，实行独立核算、自主经营、自负盈亏，独立承担民事责任。
　　保安服务公司应当自觉接受公安机关的监督和管理，接受公安机关必要的业务指导，但公安机关不得参与和干预保安服务公司正常的业务经营活动。
　　第十一条 保安服务公司向社会提供保安服务，应当遵循公平、自愿、合理的原则，依法签订服务合同。合同应载明保安服务内容、服务期限、服务费用以及双方的权利、义务和违约责任等内容。保安服务收费应当按照价格主管部门核定的收费标准执行。
　　第十二条 社区和机关、团体、企事业单位及社会组织所需的保安人员，可以从保安服务公司聘请，也可以直接从社会上招聘。
　　从保安服务公司聘请的，双方应依法签订聘用合同，约定双方的权利、义务及有关事项。
　　直接从社会上招聘的，其招聘的人员应符合本办法第十三条规定的条件。
　　社区和机关、团体、企事业单位及社会组织的保安人员，承担社区和单位内部的安全防范工作，不得对外提供有偿保安服务。

第三章 保安人员

　　第十三条 从事保安服务的人员必须具备下列条件：
　　（一）品行良好，自愿从事保安服务工作；
　　（二）身体健康，年龄为18至45周岁；
　　（三）未受过刑事处罚；
　　（四）具有初中毕业以上文化程度，专业技术人员须具有相应的学历或资格。
　　第十四条 被保安服务公司或社区、机关、团体、企事业单位及社会组织所录用的保安人员，应当参加经省公安厅批准设立的保安人员培训机构培训，经培训合格，取得《浙江省保安人员资格证》和《浙江省保安人员上岗证》，方可从事保安服务。
　　第十五条 保安服务公司和社区、机关、团体、企事业单位及社会组织，应当按照国家有关规定与保安人员签订劳动合同。
　　保安人员的社会保险由所在单位按照国家有关规定办理。
　　第十六条 保安人员应当履行下列职责：
　　（一）保护服务单位的人员、财产安全，维护服务场所的正常秩序；
　　（二）落实执勤区域内的防火、防盗、防爆炸、防破坏等安全防范措施，发现安全隐患应及时报告当地公安机关和服务单位，并协助处置，紧急情况下应立即采取措施予以排除；
　　（三）对发生在执勤区域内的刑事案件、治安案件和治安灾害事故，应及时采取相应措施，并立即报告当地公安机关和服务单位，保护现场，协助公安机关维护现场秩序；
　　（四）将现行违法犯罪嫌疑人扭送公安机关；
　　（五）法律、法规规定的其他职责。
　　第十七条 保安人员在执勤中享有以下职权：
　　（一）查验出入执勤区域人员、车辆、物品的出入手续；
　　（二）纠正和制止违反安全管理规定的行为；
　　（三）依照规定携带和使用必要的防卫器材；
　　（四）从事重要岗位守护、押运的保安人员，按照国家有关规定，可以配备必要的枪支、警械；
　　（五）保安人员在履行职责过程中，遇到保护目标及本人和他人的生命、财产安全遭受不法侵害时，可以按照国家有关规定使用保安器械、警械和枪支予以制止。
　　第十八条 保安人员不得有下列行为：
　　（一）阻碍国家机关工作人员依法执行公务；
　　（二）剥夺、限制公民人身自由；
　　（三）搜查他人的身体或扣押他人合法证件、合法财物；
　　（四）辱骂、殴打他人或教唆殴打他人；
　　（五）私自为他人提供保安服务；
　　（六）为服务单位或他人追索债务，处理民事纠纷、经济纠纷或劳动争议；
　　（七）其他违反法律、法规和规章的行为。
　　第十九条 保安人员在执勤时，应着统一的保安服装、佩带统一的保安专用标志和《浙江省保安人员上岗证》，并按规定佩带保安器械。在非执勤期间，保安人员不得着保安服装和携带保安器械。
　　宾馆、饭店、大型娱乐场所保安人员和社区保安人员确需自行设计保安服装的，必须符合公安机关的着装管理规定，穿着时必须佩带统一的保安专用标志和《浙江省保安人员上岗证》。
　　第二十条 任何单位或个人不得指使保安人员从事超过其职责范围的非法活动。对单位或个人的非法指使行为，保安人员有权拒绝执行，并有权依法检举和控告。

第四章 监督管理

　　第二十一条 保安人员的服装、标志由省公安厅监制，市公安局调拨核发。保安器械、服装、标志、证件为保安人员专用，其他任何单位或个人不得非法持有和使用。
　　第二十二条 未经省公安厅批准，任何单位和个人不得设立保安教育培训机构，不得从事保安教育和培训活动。
　　第二十三条 保安服务公司及其保安人员具备下列条件之一的，由公安机关予以表彰奖励：
　　（一）预防、制止违法犯罪中表现突出的；
　　（二）抢险救灾、预防治安事故或其他事故，保卫社会公共财产和公民生命财产安全成绩显著的；
　　（三）在治安防范和其他方面成绩显著或有较大贡献的。

第五章 法律责任

　　第二十四条 违反本办法规定，有下列情形之一的，由公安机关责令停止活动，并处以5000元以上1万元以下罚款：
　　（一）未经批准设立保安服务公司以及未经省公安厅批准设立保安教育培训机构的；
　　（二）非保安公司从事保安经营活动的；
　　（三）非法生产、销售保安器械、服装、标志、证件的；
　　（四）从事本办法第九条规定的禁止行为之一的。
　　第二十五条 保安人员未取得《浙江省保安人员资格证》和《浙江省保安人员上岗证》从事保安服务工作的，由公安机关责令改正，给予警告，并对保安服务公司或所在单位处以500元以上3000元以下罚款；对个人处以100元以上500元以下罚款。
　　第二十六条 保安人员超越职权范围，侵害公民、法人或其他组织合法权益的，由公安机关责令改正，给予警告；情节严重的，收回《浙江省保安人员资格证》和《浙江省保安人员上岗证》；违反《中华人民共和国治安管理处罚条例》的，依法给予治安处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
　　第二十七条 非法持有或使用保安器械、服装、标志、证件的，由公安机关予以收缴，给予警告，并处以100元以上500元以下罚款。
　　第二十八条 因保安人员失职给服务单位造成损失的，保安服务公司应当按照合同约定承担赔偿责任。保安服务公司赔偿损失后，可以对有故意或重大过失的保安人员追偿部分或全部赔偿费用。

第六章 附 则

　　第二十九条 本办法自发布之日起施行。